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Información/Remisión para servicios

Número de teléfono principal: 815-477-4720 

Ayudándonos a crecer (HUG) Programa de Prevention Initiative (prenatal-3) - ext. 234

Conexiones de niños y familias (CFC) #25 (Nacimiento-3) - ext. 238 

Centro de Recursos para el Autismo (ARC) (ASD o sospecha ASD) - ext. 225

Neuro Inclusive Counseling (NIC) - ext. 403

FORMULARIO DE REMISIÓN GENERAL

INFORMACIÓN DEL NIÑO                         

¿El niño o hermano se inscribió en IT antes?
Género
Remitido a:
Tipo de seguranza:
Favor de marcar todos que aplican:

Al proporcionar información, usted da fe de que (1) es su propio tutor y realiza una autorremisión, (2) es el padre/tutor del joven o (3) tiene el consentimiento del padre/tutor del joven para compartir esta información. En cualquier caso, tenga en cuenta que un representante de la agencia se comunicará con el cliente y/o el padre/tutor del joven para obtener el consentimiento y proporcionar asistencia para identificar los servicios apropiados. Si no proporciona la información de contacto del padre/tutor o si no se puede contactar a un padre/tutor para que dé su consentimiento, el representante de la agencia no podrá realizar el seguimiento.

¡Gracias por entregar!

La coordinadora de admisión del programa se comunicará con usted pronto.

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